【保険請求豆知識】適切な被保険者等への受診照会とは?

被保険者等への受診照会の目的は、保険者が療養費の支給にあたり、適切に施術がおこなわれているか通院日等に齟齬が無いか被保険者等へ確認するものです。

決して受診の抑制を目的としたものではありません。

ただし、最近では保険者が点検業者を介して受診抑制を促すような行き過ぎた被保険者等への受診照会が見受けられます。

去る5月24日付で厚労省より通知された内容に「受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい」と保険者へ注意を促す文章が記載されました。

柔整療養費の被保険者等への照会についての通知

柔道整復療養費の被保険者等への照会についての厚労省のホームページ


この通知の中で、「照会の手法」として以下に示されています。

被保険者等への照会については、

(1)施術後照会まで相当期間が経過すると、被保険者等の記憶が曖昧になり照会の意義が薄れることから、適切な時期に実施するとともに、


(2)照会に当たって、患者に分かりやすい照会内容とし、また、記述しやすい回答欄とされたい。具体的には、被保険者等への照会は、実際に施術を受けているか、外傷によるものかを確認するものであることから、施術期間・実日数や、負傷の原因・箇所(いつ、どこで、何をしているときに、どのようなことをして、どこを負傷したか)を確認するものとされたい。


(3)また、申請書と被保険者等からの回答が一致しない場合には、不正が明らかであるなどの必要がない場合を除き、施術所等に照会を行い、疑義を解消するようにされたい。その際、疑義の解消に必要な範囲での照会を行われるよう留意されたい。


(4)なお、被保険者等に領収証の提出を求め、領収証の提出がないことのみをもって不支給決定をすることは適切ではないので、留意されたい。


上記が受診照会の基本となります。


そして厚労省では、保険者が不適切な被保険者への照会が確認された場合に対して、その実態を把握し必要な改善を図るための相談窓口を設けました。

下記は不適切な照会を行っていることを連絡するための様式です。


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