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会員番号

組合員(柔整施術管理者)氏名

施術所番号

施術所名

メールアドレス

連絡先電話番号

住所・TELを変更される方（複数選択可）
施術管理者開設者（個人） ※保健所の手続きが必要です開設者（法人） ※保健所の手続きが必要です

【変更後の自宅住所・TEL】

郵便番号

住所

固定電話

携帯電話

変更年月日

※変更年月日がご不明な場合、正確な日付でなくても構いません。厚生局には、こちらで入力いただいた年月日で届出を行います。

保健所への届出
必要（施術管理者と開設者が同一人物の場合）不要（施術管理者と開設者が異なる場合）不要（管轄の保健所へ確認済み）
※必ず保健所へご確認ください。

ご要望・ご質問 　

上記の内容をもとに、全柔協より管轄の厚生局へ手続きを行います。完了後はメールにてご連絡いたしますのでご確認ください。
なお厚生局へは変更年月日以降に届出いたしますので、お申込みから手続き完了までに期間が空く場合がございます。

上記内容で間違いありません。　※確認画面は表示されません