全柔協 入会申込フォーム

各項目に入力し送信してください。2営業日以内に全柔協よりご連絡し、入会時に必要な書類を送付します。

入会者(柔道整復師)情報

入会者氏名必須
フリガナ必須
郵便番号(半角数字・ハイフンなし)必須
都道府県必須
市区町村、番地必須
建物名、号室
メールアドレス必須
電話番号(半角数字・ハイフンなし)
携帯電話(半角数字・ハイフンなし)必須
開設者名必須

 氏名 

 法人名 

代表者氏名 

オーナー名必須

 氏名 

 法人名 

代表者氏名 

入会理由必須

施術所情報(開業している方は入力してください)

施術所名称
郵便番号(半角数字・ハイフンなし)
都道府県
市区町村、番地
建物名、号室
電話番号(半角数字・ハイフンなし)

保険請求について

レセプト初提出月(予定)必須

手続きに3週間かかりますので3週間先の月を入力ください。 お急ぎの場合は直接お電話いただくか、その旨を「質問欄」に入力ください。

入会講習受講希望日必須
鍼灸マ院の併設必須
鍼灸マの保険請求の申込み必須
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電話番号(半角数字・ハイフンなし)
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