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集患プラン 更新依頼フォーム

新規の更新依頼は、以下の更新依頼フォームのご利用をお願いいたします。

  • 納期は依頼日(原稿がすべてそろった時点)を除く、6営業日です。
  • 納品連絡はメールアドレスに送信します。
  • 複数同時にご依頼があった場合は、納期を延長して対応します。

会員番号 6ケタ (必須)

組合員名 (必須)

施術所名 (必須)

メールアドレス (必須) 携帯ではなく必ずPCのメールアドレスをご入力ください

(必須)PCでメールの送受信ができる

更新内容 (必須)
追加・修正・削除などの作業内容と位置(更新ページと作業箇所)を忘れず指定してください。

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【重要事項】
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上記更新内容で更新作業を完了し掲載することに同意します。

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