入会者（柔道整復師）情報

    必須 生年月日

    必須 性別（戸籍上）

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先（入会者以外の方の連絡先）

    学歴・職歴・免許等

    最終学歴は柔道整復の養成学校と同じ　

    必須 施術管理者研修の受講（予定）月　※受講済みの方は直近の受講月
    年 月

    施術所情報　※お決まりでない項目は空欄可

    FAX機について　

    本人以外に勤務する柔整師の人数

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須 施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所　

    届出していたご自宅　

    各種番号（地方公務員共済組合、共済連盟組合、防衛省、登録記号番号、労災指定番号）について　

    以下よりご確認いただき、わかりましたら事務局までご連絡ください（先生ご本人でしか確認できません）。
    ・地方公務員共済組合（地共済議会）　電話：03-6807-3691
    ・共済連盟組合　電話：03-3261-0073
    ・防衛省　電話：03-3268-3111
    ・地方厚生（支）局（登録記号番号）　施術所のあった地域を管轄するの地方厚生（支）局
    ・労働局（労災指定番号）　施術所のあった地域を管轄する労働局

    ※未取得のものは入力不要

    承諾年月日

    承諾年月日

    承諾年月日

    承諾年月日


    労災の番号は、労働局との協定に基づき新しい番号になります。
    番号をお持ちの方は取消手続きをお願いします。
    現在、施術中の労災患者がいる場合は備考欄にご記入ください。

    ※労働局の連絡先……施術所のあった地域を管轄する労働局

    開設者・オーナー情報

    必須 開設者名（保健所に届け出る開設者名）

    必須 オーナー名（入会金支払者）

    全柔協での保険請求について

    必須 入会理由　

    必須 保険取扱い開始希望日
    月日

    必須 入会講習受講希望日（入力完了日より10営業日後の日程から選択可）→入会講習日程
    月日　受講を希望する事務所

    必須 入会のきっかけ

    必須

    必須 日中の連絡先・電話番号

    必須 入会に関する連絡用メールアドレスについて

    必須 ご希望の連絡方法について（選択した方法でのやりとりが難しいと判断した場合には両方で連絡することもあります）