入会申し込み

ADMISSION

入会申込フォーム

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    入会者（柔道整復師）情報

    必須 生年月日
    年 月日

    必須 性別（戸籍上）

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先（入会者以外の方の連絡先）

    学歴・職歴・免許等

    最終学歴は柔道整復の養成学校と同じ　

    施術所情報　※お決まりでない項目は空欄可

    FAX機について　

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須 施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所　

    届出していたご自宅　

    各種番号（地方公務員共済組合、共済連盟組合、防衛省、登録記号番号、労災指定番号）について　

    以下よりご確認いただき、わかりましたら事務局までご連絡ください（先生ご本人でしか確認できません）。
    ・地方公務員共済組合（地共済議会）　電話：03-6807-3691
    ・共済連盟組合　電話：03-3261-0073
    ・防衛省　電話：03-3268-3111
    ・地方厚生（支）局（登録記号番号）　施術所のあった地域を管轄するの地方厚生（支）局
    ・労働局（労災指定番号）　施術所のあった地域を管轄する労働局

    ※未取得のものは入力不要

    承諾年月日 年 月日

    承諾年月日 年 月日

    承諾年月日 年 月日

    承諾年月日 年 月日


    労災の番号は、労働局との協定に基づき新しい番号になります。
    番号をお持ちの方は取消手続きをお願いします。
    現在、施術中の労災患者がいる場合は備考欄にご記入ください。

    ※労働局の連絡先……施術所のあった地域を管轄する労働局

    開設者・オーナー情報

    必須 開設者名（保健所に届け出る開設者名）

    必須 オーナー名（入会金支払者）

    全柔協での保険請求について

    必須 入会理由　

    必須 保険取扱い開始希望日
    月日

    必須 入会講習受講希望日（入力完了日より10営業日後の日程から選択可）→入会講習日程
    月日　受講を希望する事務所

    必須申込のきっかけ

    必須 日中の連絡先・電話番号

    必須 入会に関する連絡用メールアドレスについて