入会申し込み

ADMISSION

入会申込フォーム

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    入会者(柔道整復師)情報

    必須 生年月日

    必須 性別(戸籍上)

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先(入会者以外の方の連絡先)

    学歴・職歴・免許等

    最終学歴は柔道整復の養成学校と同じ 

    施術所情報 ※お決まりでない項目は空欄可

    FAX機について 

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須 施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所 

    届出していたご自宅 

    各種番号(地方公務員共済組合、共済連盟組合、防衛省、登録記号番号、労災指定番号)について 

    以下よりご確認いただき、わかりましたら事務局までご連絡ください(先生ご本人でしか確認できません)。
    ・地方公務員共済組合(地共済議会) 電話:03-6807-3691
    ・共済連盟組合 電話:03-3261-0073
    ・防衛省 電話:03-3268-3111
    ・地方厚生(支)局(登録記号番号) 施術所のあった地域を管轄するの地方厚生(支)局
    ・労働局(労災指定番号) 施術所のあった地域を管轄する労働局

    ※未取得のものは入力不要

    承諾年月日

    承諾年月日

    承諾年月日

    承諾年月日


    労災の番号は、労働局との協定に基づき新しい番号になります。
    番号をお持ちの方は取消手続きをお願いします。
    現在、施術中の労災患者がいる場合は備考欄にご記入ください。

    ※労働局の連絡先……施術所のあった地域を管轄する労働局

    開設者・オーナー情報

    必須 開設者名(保健所に届け出る開設者名)

    必須 オーナー名(入会金支払者)

    全柔協での保険請求について

    必須 入会理由 

    必須 保険取扱い開始希望日

    必須 入会講習受講希望日(入力完了日より10営業日後の日程から選択可)→入会講習日程
    日 受講を希望する事務所

    必須申込のきっかけ

    必須 日中の連絡先・電話番号

    必須 入会に関する連絡用メールアドレスについて



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