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アクセス
ACCESS
ADMISSION
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必須 顔写真(撮影後6ヶ月以内)
必須 身分証明書写真(顔写真付きのもの)
身分証明書(裏面)写真(※現住所が裏面に記載されている場合は添付)
必須 柔道整復師免許の写真(※枠が全て写ったものを添付してください)
必須 入会者氏名
必須 フリガナ
必須 生年月日
必須 性別(戸籍上)男女
Japan
必須 郵便番号(半角数字)→郵便番号検索
必須 都道府県
必須 市町村、番地
建物名、号室
必須 メールアドレス(全柔協情報配信メール受信用)
電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 携帯電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 現住所と同じ はいいいえ
必須 郵便番号(半角数字)
必須 氏名
必須 氏名(フリガナ)
必須 続柄
必須 電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 柔道整復の養成学校
最終学歴は柔道整復の養成学校と同じ はいいいえ
最終学歴
鍼灸あん摩マッサージの養成学校
必須 直近(現在)のお勤め先
柔道整復師・はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師以外の免許・資格
必須 施術管理者研修の受講(予定)月 ※受講済みの方は直近の受講月 受講(予定)年月団体変更のため受講なし
—以下から選択してください—2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年2025年—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
施術所名称 ※お決まりでない項目は空欄可
施術所名称(フリガナ) ※お決まりでない項目は空欄可
電話番号(半角数字・ハイフンあり) ※お決まりでない項目は空欄可
FAX機について 設置あり(予定している)設置なし(予定なし)
FAX番号(半角数字・ハイフンあり)
本人以外に勤務する柔整師の人数
必須 施術管理者として保険請求取扱い経験 ありなし
所属団体等 個人請求都道府県柔道整復師会その他団体
団体名(複数ある方は直近の団体名)
届出していた施術所 現在の施術所と同じ現在の施術所ではない
必須 届出していた施術所名称
届出していたご自宅 現住所と同じ現住所ではない
各種番号(地方公務員共済組合、共済連盟組合、防衛省、登録記号番号、労災指定番号)について 取得していたがわからない番号がある全てわかるので入力する
以下よりご確認いただき、わかりましたら事務局までご連絡ください(先生ご本人でしか確認できません)。 ・地方公務員共済組合(地共済議会) 電話:03-6807-3691 ・共済連盟組合 電話:03-3261-0073 ・防衛省 電話:03-3268-3111 ・地方厚生(支)局(登録記号番号) 施術所のあった地域を管轄するの地方厚生(支)局 ・労働局(労災指定番号) 施術所のあった地域を管轄する労働局
※未取得のものは入力不要
登録記号番号(「契」から始まる数字のみ・協定番号・登録記号番号廃止済みの場合は入力不要)
承諾年月日
共済連盟組合(数字のみ)
地共済協議会(数字のみ)
防衛省(数字のみ)
労災指定・指名番号について ・現在、使用できる番号を 持っている持っていない
必須 開設者名(保健所に届け出る開設者名)
入会者と同じ個人法人
必須 個人の場合の開設者氏名
必須 個人の場合の開設者氏名(フリガナ)
必須 個人の場合の開設者住所
必須 個人の場合の開設者電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 法人名
必須 法人名(フリガナ)
必須 代表者役職名
必須 代表者名
必須 代表者名(フリガナ)
必須 法人住所
必須 法人電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 オーナー名(入会金支払者)
入会者と同じ開設者と同じ個人法人
必須 個人の場合のオーナー氏名
必須 個人の場合のオーナー氏名(フリガナ)
必須 個人の場合のオーナー住所
必須 個人の場合のオーナー電話番号(半角数字・ハイフンあり)
必須 入会金の支払い方法 銀行振込全柔協事務所にて現金払い本院または前任者の送金より引き落とし(分院開設、施術管理者交代の場合のみ)
必須 入会理由 新規開業分院開業個人請求からの変更再入会団体変更施術管理者交代
現在所属されている団体名
継続して来院している労災の患者について いるいない
必須 保険取扱い開始希望日 123456789101112 月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
※このまま手続きを進めることはできますが、場合によっては施術管理者研修の再受講が必要になることもあります。
必須 入会講習受講希望日(保険取扱い開始希望日までにご受講いただく必要がございます)→入会講習日程 123456789101112 月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 受講を希望する事務所 以下より選択東北事務所東京事務所大阪事務所広島事務所福岡事務所
必須 入会のきっかけ(3つまで) 紹介者の強い勧めレセコンソフト無料入会費用の安さ組織の大きさ保険請求サポート保険請求立替払い講習会の豊富さ会員施術所勤務賠償責任保険完備開業支援営業担当・職員の対応施術管理者交代
必須 紹介者氏名
必須 日中の連絡先・電話番号
施術管理者開設者オーナー施術所
必須 入会に関する連絡用メールアドレスについて 入会者のメールアドレスと同じ入会に関する連絡は別のメールアドレスにする
必須 入会に関する連絡用メールアドレス
必須 ご希望の連絡方法について(選択した方法でのやりとりが難しいと判断した場合には両方で連絡することもあります) メール電話
書類送付先(原則ご自宅、自宅以外に送付希望の場合にご記入ください) 郵便番号 住所
ご要望・ご質問
上記内容で間違いありません。※確認画面は表示されません