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【動画解説・通知発出】柔道整復療養費の患者ごとに償還払いに変更できる仕組みについて

3月22日付で厚生労働省より、柔道整復の施術において、いわゆる「患者ごとに償還払いに変更できる仕組みについて」の通知が発出されました。令和4年6月1日開始です。

上田孝之専務理事解説動画

~動画の主な内容~
00:39 償還払いに変更できる4つの要件
02:55 これまでの全柔協の主張が大きく反映
06:17 今回外れた長期・頻回の復活はあるか?
08:18 どこまでが自家施術?
12:11 今回の内容、保険者は不満に思っている?
13:38 正しく請求していれば恐れることはない

対象となる患者

①自己施術(柔道整復師による自身に対する施術)分の保険請求を行った患者(柔道整復師)
②自家施術(柔道整復師による家族、開設者、従業員などに対する施術)繰り返し(複数回)受けている患者(※自家施術かどうかの判断は基本的には保険者)
③保険者等が、適切な時期にわかりやすい照会内容で、繰り返し(複数回)患者照会を行っても回答しない患者
④複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者

償還払いに変更するかどうかの判断は保険者等が行うこととなっており、全柔協が保険者等の判断基準を知ることはできません
全柔協に判断基準などをお問い合わせいただいても、上記以外の判断基準はお答えできません。悪しからずご了承ください。

患者ごとに償還払いに変更する手続き(流れ)

償還払いに変更するかどうかの判断は保険者等が行うこととなっており、手続きは以下の通りです。
なお、患者等に対して保険者等が償還払いへの変更となる対象を周知していることが前提です。

1.保険者等が患者と施術管理者に通知

上記の対象となると考えられる患者と、施術を行っている施術管理者に「償還払い注意喚起通知」を送付。

2.保険者等が患者に事実関係を確認

「償還払い注意喚起通知」を送付した翌月以降も同様の保険請求が行われた場合、保険者等が患者に対して事実関係を確認。
・施術内容、回数、実際に施術を受けているか、外傷によるものなのか等
・患者照会に回答しない患者の場合は、文書だけでなく電話、面会で確認

3.保険者等が施術管理者・患者に「償還払い変更通知」を送付

保険者等は、事実関係の確認を行ったうえで、さらにその後の施術の必要性を患者に確認する必要があると考えられる場合、償還払い変更通知」送付。
・保険者等は患者に対して、施術料金を一旦全額支払ったうえで、自ら保険者等に療養費を請求することを指導
・保険者等は、償還払いに変更した患者が別の施術所で施術を受ける場合、償還払い変更通知を施術所に提示することを指導
・患者照会に回答しない患者の場合は、文書だけでなく電話、面会で通知
・自己施術を保険請求している柔道整復師の場合、事実関係の確認は行わず償還払いに変更できる
保険者等から全柔協への連絡はありません

4.受領委任払いができなくなる

施術管理者は償還払い変更通知」が届いた翌月以降の施術分について、受領委任払いができなくなる。
なお、償還払い変更通知が届いた施術所ではない施術所の施術管理者が、償還払いになっていることを知らずに保険施術をした場合、その施術所に償還払い変更通知が届いた月までの施術は受領委任払いとなる(翌月以降は償還払い)。

受領委任払いを再開するには

保険者等の判断により、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がないと考えられる場合、受領委任払いを再開することが可能となっています。

受領委任払いが再開される場合は、保険者は「受領委任払い再開通知」患者に通知します。
患者が再開通知を施術管理者に提示することで、施術管理者は受領委任再開通知に記載した再開月以降に再開できます。

なお、受領委任払いを再開するかどうかの判断は「状況に応じて定期的な確認」とされており、どの程度定期的に行われるかどうかは保険者次第です。

保険者ごとに判断する制度のため、償還払いとなった患者の加入保険者が変わった場合、償還払いへの変更は引き継がれません

適用開始

令和4年6月1日

通知本文(厚生労働省)

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