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【2022年開催分~】柔道整復療養費検討専門委員会 議論まとめ

≪この記事は柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師向けです≫

2022年1月以降に開催された、柔道整復療養費検討専門委員会の議論をまとめています。

令和4年度の料金改定に向けた主な議論について

明細書の義務化について

現状、領収証の発行は義務化されていますが、施術内容の透明化、患者への情報提供の推進、業界の健全な発展を図るため、明細書も義務化しようというものです。

患者ごとに償還払いに変更できる事例について

問題のある患者について、保険者判断で受領委任払いではなく償還払いしか認めないようにする権限を与えるべき、とする意見がありました。
これに対して、問題のある患者の特定する仕組みや、償還払いのプロセスについて議論されています。

【動画解説・通知発出】柔道整復療養費の患者ごとに償還払いに変更できる仕組みについて

療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて

団体代表者が施術管理者に支払われるべき療養費を私的流用したため、所属する会員への振り込みがストップした事例がありました。
現在、施術者団体は地方厚生(支)局長などによる指導・監査等のチェック機能が働かない状況にあり、今後も振り込みがストップするような事例を防ぐための仕組みを検討する必要があります。

そこでオンライン請求を導入し、施術管理者に療養費が直接支払われることを検討することとなりました。

第22回(2022年5月6日開催)

主な議題……
・柔道整復療養費の令和4年改定の基本的な考え方(案)、明細書の義務化について

配布資料(厚生労働省へ)

柔道整復療養費の令和4年改定の基本的な考え方(案)、明細書の義務化について

<主な厚生労働省案の内容>
①明細書発行を義務化したうえで、明細書発行体制加算を創設
明細書を無償で患者に交付した場合 13円(月1回のみ算定)
・無償発行の対象……明細書発行機能があるレセコンを使用しており、常勤職員3人以上の施術所
・有償可……無償発行の対象以外の施術所
なお、患者の求めがあった場合、月1回まとめて発行しても差し支えない。
明細書発行体制加算を算定するにはあらかじめ厚生局への届け出、施術所内の掲示が必要となる。
レセコン改修や厚生局への届け出、周知等の期間を踏まえ、令和4年10月施行とする。

②往療料の距離加算の減額

減額分を明細書発行体制加算等に振り替える。
■往療料 2,300円、4キロ超の場合 2,550円(現行…往療料 2,300円、4キロ超の場合 2,700円)
令和4年6月施術分より適用。

無償発行としながら患者から料金を取ることについて

前回意見があった「無償で発行」としながら患者から料金を取ることに対する厚労省の案として、「明細書発行体制加算」とすることで解決が図られました。

医科と同様に“体制”の文言が加わったことにより、明細書を発行する体制を整えている施術所への対価となり、明細書発行に対する対価としての料金ではなくなりました。このため明細書発行自体は無償という考え方になります。
※医科とは違い、算定の要件が「明細書を患者に交付した」となっていることから、患者が明細書発行を断った際には算定できません。

常勤職員3人以上とは

常勤職員とは、就業規則がある場合は定められた勤務時間の全てを勤務する職員、就業規則がない場合は施術所で定められた勤務時間の全てを勤務する職員のことで、いわゆるフルタイムで働く職員と考えて良さそうです。
また3人以上の常勤職員は、必ずしも施術者(勤務する柔整師、勤務する施術者)に限らず、専任の受付など無資格の職員も含まれます。

明細書の様式・発行頻度

これまで患者の求めに応じて発行してきた様式と同じ。
領収証兼明細書にする場合は左の通り。

発行頻度は原則として毎回。
患者の求めに応じて月1回の発行も可能で、その場合は月末の最終来院時か、翌月の初回来院時に交付。
なお月1回発行の場合は、施術日毎の明細が記載されている必要がありますが、この様式についてはまだ示されていません。

明細書発行体制加算の算定は同月内で、初回来院時の1回のみ。
月1回発行の場合は想定されていないようですので、疑義解釈を待つ必要があります。

施術所内の掲示

明細書を発行する旨の掲示は、①無償発行するパターン、②患者の求めに応じて発行する(有償可)のパターンが示されています。
明細書発行体制加算を算定する場合は①の掲示が必須です。

制度導入後の調査・見直し等

令和4年度に施術所のレセコン導入状況、導入しない理由、職員数、明細書交付頻度、交付業務負担等を厚労省が調査し、この調査結果をふまえて、令和6年度改定議論の場で明細書発行体制加算の算定回数、額、義務化対象等を検討するとしています。
さらに、検討状況次第では保険者単位での償還払いへの変更についても検討することとなっており、明細書発行を行う施術所があまりにも少ない場合には保険者単位の償還払いが制度化される可能性もあります。

今回で柔道整復の料金改定の大枠は決まりましたが、厚生局への届け出や月1回発行の明細書の様式などが示されておらず、近々発出される通知を待つことになります。

第21回(2022年3月24日開催)

主な議題……
・柔道整復療養費の令和4年改定の基本的な考え方(案)、明細書の義務化について(継続審議)
・療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて(継続審議)

配布資料(厚生労働省へ)

柔道整復療養費の令和4年改定の基本的な考え方(案)、明細書の義務化について

<主な厚生労働省案の内容>
①明細書発行を義務化したうえで、明細書発行加算を創設
明細書を無償で患者に交付した場合 ●●円(月1回のみ算定)
・無償発行の対象……明細書発行機能があるレセコンを使用している施術所
・有償可……明細書発行機能がないレセコンを使用、レセコンを使用していない施術所
なお、患者の求めがあった場合、月1回などのまとめて発行も差し支えない。
②往療料の距離加算の減額
減額分を明細書発行加算等に振り替えてはどうか。
③整復料(骨折、脱臼)、固定料(不全骨折)、後療料(骨折、不全骨折、脱臼)の引き上げ

◆明細書発行ついて
施術者側の委員らは施術所が平均1.4人で運営していることから発行が厳しいとしつつも、月1回ではなく毎回の算定を求めました。また、義務化の要望が保険者であるなら保険者が負担すればよいのではないかとの意見がありました。

一方、保険者側からは、
・「無償で発行」としながら「明細書発行加算」で患者から料金を取ることで混乱が起こるのではないか
・明細発行加算の額次第で、あえて無償で発行しなくてよい施術所を選ばないか
・全ての施術所が無償発行するような方策を考えているか
等の意見が出ました。

厚労省は、財源の問題もあり月1回の算定で進めるものの、無償としながら患者から料金を取る矛盾の回避を迫られています。

◆料金改定について
料金改定の要望として、施術者側の委員からは医科と同等の改定率、再検料の毎回算定などを要望。
さらに柔整療養費が年々下がり続けていることから、適正化に一定の成果化が出ており3部位や長期逓減の撤廃も挙げられました。

保険者側は、3部位以上にはさらに厳しい逓減が必要と要望しました。

なお、全ての項目において具体的な金額の議論はなく、次回以降に継続審議となります。

療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて

前回の議論を踏まえ、オンライン請求開始を令和6年度から令和8年度とした工程表が厚労省より示されました。

この工程表について施術者側・保険者側の双方から、令和8年度開始となってもオンライン請求開始は難しく、そもそものテーマである“療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組み”と切り離して議論すべきとの意見が出されました。

オンライン請求の課題として

    • 療養費の制度上の問題
    • モデルケースである訪問看護との違い
    • システムの開発期間の問題

などが多々挙げられました。

施術者側委員からは、保険者側から出されている「例外なくオンライン請求」という条件に対し、歯科でも光ディスク請求と紙請求が大半を占めることから、柔整では非常に厳しい見方を示しました。

第20回(2022年2月24日開催)

主な議題……
・患者ごとに償還払いに変更できる事例について(議長預かり)
・療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて(21回以降に継続審議)
※明細書の義務化については療養費の改定議論とともに行われることとなり、今回は審議せず。

配布資料(厚生労働省へ)

患者ごとに償還払いに変更できる事例について

第19回で出た意見をもとに厚生労働省案が大きく修正された。
<主な厚生労働省案の内容>
〇償還払いに変更できる患者の要件は以下。
①自己施術に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者
②自家施術を繰り返し受けている患者
(修正)③保険者等が、患者に対する照会を適切な時期に患者にわかりやすい照会内容で繰り返し行っても回答しない患者
④複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者
(削除)⑤施術が、非常に長期(3ヵ月)にわたり、かつ、非常に頻度が高い(月10回以上)患者

このうち、③は「保険者が繰り返し患者照会を行っても回答しない患者」となっていましたが、施術者代表の委員から出た“患者照会に回答しないのは、患者照会自体が適切に行われていないからではないか”との意見により、変更が加えられたものです。

また、もともと⑤として「施術が、非常に長期(3ヵ月)にわたり、かつ、非常に頻度が高い(月10回以上)患者」がありましたが、こちらも施術者代表の委員による“柔整施術は人間の自然治癒力を最大限活かしたもので、回数や期間を一元化して決められるものではない”との意見により、今回は削除し、引き続き検討することしています。
⑤のいわゆる長期頻回の患者については、保険者代表の委員が「長期(3ヵ月以上)、頻回(月10回以上)は妥当な基準」としていただけに、削除されたことに対しての反発もありました。

このほかにも施術者代表の委員からは、償還払い注意喚起通知の内容を厚労省の様式から一言一句変更しないで使う旨の要望等がありました。

※「繰り返し」とは複数回という意味で、厚労省の考え方では2回。

療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて

保険者代表の委員でもある国民健康保険中央会の委員より、療養費に関するシステムが搭載されている“国保総合システム”は令和6年度更改に向けて開発に入っていることから、厚労省案の令和6年度の柔整療養費のオンライン請求をシステムに盛り込むのが難しいことを報告しました。
その他、
・レセプトへのサイン等、実務的な問題の解決
・オンライン化以外の請求方法を残さない
・国にもシステム構築の費用負担
を要望しました。
なお、すでにオンライン化した医科・歯科でも紙による申請は残っています。

また社会保険診療報酬支払基金から参考人が出席し、
・柔整療養費の審査支払の仕組みは、訪問看護をイメージしている
・柔整の審査のノウハウがないため、柔整審査会を取り込みたい
・現在、基金の中で人員と経費削減を進めており、柔整のための増員は難しい
等の報告がありました。

審議の場にいる全員がオンライン請求の議論には前向きではあるものの、本当に実現できるのか疑問符がついているとのこと。
施術者代表の委員からは、レセプトへのサイン、過誤調整による相殺の問題(※相殺処理問題の詳細はこちら)について、保険者代表の委員からは健康保険法第87条を鑑みると、柔整療養費のオンライン化は難しいのではないかとの発言がありました。

第19回(2022年1月31日開催)

主な議題……
・明細書の義務化について
・患者ごとに償還払いに変更できる事例について
・療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて
・その他 柔道整復療養費の審査状況(調査結果のまとめ)
※太字は第20回以降に継続審議

配布資料(厚生労働省へ)

明細書発行の義務化

<厚生労働省案(抜粋)>
〇施術に要する費用に係る明細書を患者に手交することは、業界の健全な発展のためにも必要であることから、明細書の発行を義務化する。
〇実施に当たっては、施術所の事務負担軽減に最大限考慮する。
・施術所ごとの対応
1.明細書発行機能があるレセコンを使用……正当な理由がない限り、無償で交付
2.明細書発行機能がないレセコンを使用……患者から求められた場合に交付(有償可)
3.レセコンを使用していない……患者から求められた場合に交付(有償可)
・事務負担軽減としてレジスターの使用可
・発行のタイミングは、一部負担金の支払いを受けるごと(毎回発行)。

保険者代表(患者代表含む)
・7、8割の患者が毎回発行を望んでいる
・保険者が患者に施術内容を確認するためにも義務化は必要
との従来からの意見を変えていません。

施術者代表
・保険者側が委託している調査会社の調査材料の一部になるのであれば反対
・領収証で事足りているため、明細書の発行義務は不要
・レジスターを使用したとしても、結局レセコンの入力を行う等の一連の窓口業務が減るわけでなく、負担が大きい
・適切な運用のために保険者側も調査に使用するのであれば、料金加算するべき
・患者が施術・請求内容の確認をするためであれば、明細書は月1回の発行でもよいのではないか
などの意見がありました。
→「業界の健全な発展のため」と名目されると反対するのはむずかしいが、準備期間や負担軽減も考慮してもらう必要があり、できる限り先延ばししたい。
義務化に応じるにしても「患者の求めに応じて月1回発行でも可能」といった付帯決議を設けたい。

患者ごとに償還払いに変更できる事例について

元は保険者(健保連)の「健保組合ごとに償還払いに変更する」という主張が、施術者団体等の活動により「患者ごとに償還払いに変更できる」というものになったもの。あはきではすでに同様の制度が導入されています。

<厚生労働省案(抜粋)>
〇不適切な患者の償還払いについては、不正が「明らか」な患者に加え、不正の「疑い」が強い患者も対象とする。
1.不正が「明らか」な患者の例……
自己施術を行ったことがある者(自己施術は療養費の支給対象外)
2.不正が「疑われる」患者の例……
・いわゆる自家施術(従業員や家族が、関連する施術所の患者となった場合など)※
・複数の施術所において、同部位の施術を重複して受けている患者
・保険者が繰り返し患者照会を送付しても回答しない患者
・施術が、非常に長期(3ヵ月)にわたり、かつ、非常に頻度が高い(月10回以上)患者
〇償還払いに変更する手続きは、あはきの償還払いに戻す手続きとほぼ同様

保険者代表
・長期は3ヵ月以上、頻回は月10回以上も妥当な基準
・患者照会に回答しない患者には個別で丁寧な対応を行わなければならないため賛成
・患者照会に回答しない患者には有効な手段がなかったため、償還払いは理にかなっている
と意見し、概ね厚労省案に賛成の構え。

施術者代表
・柔整審査会や面接確認などの指導監査の仕組みがあるため、この制度自体不要
・不正が「疑われる」段階で償還払いとするのは不適当
・「自家施術」の中には適切に請求が行われているものもあるのではないか
・患者照会に回答しないのは、患者照会自体が適切に行われていないからではないか
・柔整施術は人間の自然治癒力を最大限活かしたもので、回数や期間を一元化して決められるものではない
などの意見がありました。

この中で自家施術について施術者代表から質問があった際に、協会けんぽと国保の委員からはともに「自家施術は認められない」と回答がありました。
現状では適切な請求については、一部で認められてきたこともありましたが、今後の議論によっては自家施術の保険請求は一切認められなくなる可能性が出てきています。

療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて

令和3年1月に起こったホープ接骨師会の「前代表が資金を私的流用したことにより会員への療養費振り込みができなくなった」事案が発端。
現状の課題として、
・療養費の請求ルートが多数かつ複雑なため、請求代行業者に行わせているケースがあり上記のような事案が起こった。
・施術管理者は地方厚生(支)局長、都道府県知事の指導・監査等に応じなければならないが、請求代行業者はチェック機能がない。
などが挙げられています。

<厚生労働省案(抜粋)>
〇不正防止や事務の効率化・合理化の観点から、公的な関与のもとに請求・審査・支払いが行われる仕組みを検討。
〇オンライン請求、オンライン資格確認につながる仕組みを検討。
令和4年6月までに方向性を定め、令和6年度中の施行を目指す。

オンライン請求、オンライン資格確認について検討していくことは概ね賛成されています。
ただし、国保の委員からは現在開発中にシステムに療養費の仕組みをのせるのは難しいとの意見があり、また厚労省案の中に請求団体、請求代行業者が入る余地がないことを問題視する施術者代表委員もおり、厚労省が考えているより課題が多く複雑なため、スケジュール通り進めるのは難しいのが現状です。

なお、オンライン化の議論を進めるため今後は6月まで毎月、検討専門委員会を開催することが発表されています。

その他 柔道整復療養費の審査状況(調査結果のまとめ)

個人契約柔整師の施術者代表からの意見により、各地で行われている協会けんぽと国民健康保険の柔整審査会の状況について、初めて厚労省が調査し結果報告しました。

審査会の公平化が課題となる中で、特に施術者委員が公益社団法人都道府県柔道整復師会の委員のみで構成された審査会が50審査会(94審査会中)もあり、さらにこのなかで公益社団会員の面接確認を公益社団委員が行っている面接確認委員会の存在も公表されました。

柔整審査会委員の各代表及び学識経験者の人数(令和3年9月1日現在)

施術担当者代表 保険者代表 学識経験者
全国計371人(平均3.9人) 全国計370人(平均3.9人) 全国計260人(平均2.8人)
・施術担当者代表の委員が所属する団体の内訳

公益社団法人都道府県柔道整復師会 公益社団法人都道府県柔道整復師会以外
全国計299人(平均3.2人) 全国計72人(平均0.8人)

公益社団法人都道府県柔道整復師会以外の審査委員が在籍する柔整審査会数 44審査会/94審査会

面接確認委員の各代表及び学識経験者の人数(令和3年9月1日現在)

施術担当者代表 保険者代表 学識経験者
全国計125人(平均1.9人) 全国計126人(平均1.9人) 全国計114人(平均1.7人)
・施術担当者代表の委員が所属する団体の内訳

公益社団法人都道府県柔道整復師会 公益社団法人都道府県柔道整復師会以外
全国計102人(平均1.5人) 全国計23人(平均0.3人)

公益社団法人都道府県柔道整復師会以外の委員が在籍する面接確認委員会数 20委員会/66委員会

・面接確認委員と被面接者の所属団体が同じ場合の取扱い

面接確認委員会数以外
他の団体の委員により面接を実施する 24委員会(12)
施術者委員全てが同じ団体に所属しているため、保険者代表と学識経験者のみで実施 4委員会(4)
特に定めていない、今後検討 14委員会(12)
これまで事例がない 16委員会(11)
同じ団体でも面接を実施する 4委員会(4)
その他 7委員会(5)

※()は公益社団法人都道府県柔道整復師会以外の委員がいない面接確認委員会の回答

なお、厚労省から提示されている「柔道整復療養費審査委員会面接確認実施要領(例)」では、

面接確認委員会の委員の構成状況に応じて、面接確認する委員は、所属している団体に属する施術管理者等の面接確認を行わないなど公平性の確保に努めるものとする。

と記載されており、特に「同じ団体でも面接を実施する」と回答した4委員会の公平性について、個人契約の施術者代表から疑問視されています。

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