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学校で負傷した際の書類「医療等の状況」の記入方法を教えてください。

≪この記事は柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師向けです≫

【質問】
学校での負傷で「医療等の状況」という日本スポーツ振興センターの書類を患者が持ってきました。記入方法を教えてください。

患者情報・金額合計(健康保険10割の金額)・施術所名を記入してください。
施術明細(初検料や施療料等)の内訳は記入を省略して構いません。

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